Приемная комиссия: (4162) 52-63-32 Приемная ректора: (4162) 52-32-06
Амурская область, г. Благовещенск, ул. Политехническая 86 info@dalgau.ru
 

Заявка на участие во II Дальневосточном молодёжном аграрном форуме «РОДНАЯ ЗЕМЛЯ»
Заявку отправить не позднее 27.10.2017 г.


 
Фамилия, имя, отчество*
Дата рождения* Выбрать дату в календаре (DD.MM.YYYY)
Субъект РФ*
Учебное заведение/место работы (должность в организации)*
Контакты:* Телефон

Факс

Мобильный

E-mail
Наличие презентационных материалов (Презентация региона, своей деятельности)
Цель участия в форуме или Ваша мотивация на участие в Форуме
Формат участия:*


В работе какой площадки хотели бы принять участие:*





Данные о прибытии (дата, время, вид транспорта)*
Проживание:* с _ по _ (указать количество человек)

Ваши предложения по организации работы Форума
Я разрешаю использовать фотографии с моим участием,
которые будут сделаны в ходе Форума, для работы по
связям с общественностью (например, на веб-сайтах,
при подготовке отчетов)*

Я согласен с тем, что моё имя, наименование моей организации
и мой адрес электронной почты будут указаны в списке
участников и доступны для всех участников Форума*

Даю согласие на обработку персональных данных*
Защита от автоматического заполнения
 
Введите символы с картинки*
 

* - обязательные поля